FORMAT PENGKAJIAN KEP.KOMUNITAS (SUPRAJITNO, BUKU EGC)

A.                PENGKAJIAN

I.                 Data Umum

1.      Nama KK                     :

2.      Alamat                          :

3.      Pekerjaan KK               :

4.      Pendidikan KK                        :

5.      Komposisi keluarga      :

N O	Nama	Hub dg KK	Umur	Pnddk	Pekerjaan	Status Imunisasi												Status Kesehatan 6 bulan terakhir
						B C G	DPT			POLIO				Hepatitis			C A M P A K
							1	2	2	1	2	3	4	1	2	3

 Catatan : Bila mempunyai anak balita, tuliskan status imunisasinya pada status kesehatanya.

Genogram:

6.      Tipe keluarga                :

7.      Suku bangsa                 :

8.      Agama                          :

9.      Status sosial ekonomi   :

10.  Aktifitas rekreasi keluarga       :

I.                   Riwayat tahap Perkembangan Keluarga

1.      Tahap perkembangan keluarga saat ini:

2.      Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

3.      Riwayat kesehatan keluarga inti:

4.      Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:

II.  Keadaan Lingkungan

1.      Karakterisrik rumah:

Denah rumah :

2.      Karakterisrik tetangga dan komunitas RW:

3.      Mobilitas Keluarga:

4.      Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

5.      Sistem pendukung keluarga:

III.             Struktur Keluarga

1.      Pola Komunitas keluarga:

2.      Struktur peran keluarga:

3.      Nilai dan norma keluarga:

IV.             Fungsi Keluarga

1.      Fungsi afeksi:

2.      Fungsi social:

3.      Fungsi perawatan kesehatan:

4.      Fungsi reproduksi:

5.      Fungsi ekonomi:

V.                Stresdan koping keluarga

1.      Stresor yang dimiliki:

2.      Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor:

3.      Strategi koping yang digunakan:

4.      Strategi adaptasi yang disfungsi:

VI.             Harapan Keluarga

VII.          Pemeriksaan Fisik